Transplantácia orgánov patrí k najnáročnejším zákrokom – pre príjemcu, darcu aj celý lekársky tím. Môže zachrániť život alebo ho zásadne zmeniť k lepšiemu. To, čo sa nedávno podarilo v košickej nemocnici, však posúva hranice modernej medicíny. Lekári tu po šiesty raz transplantovali obličku tej istej pacientke. Ide o zákrok, ktorý je svetovým unikátom – podobný prípad bol doteraz zdokumentovaný len trikrát, vrátane toho dnešného. Do tejto výnimočnej skupiny pribudla Jana Szenczyová, pacientka Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach.
Keď sme sa prvýkrát dopočuli o výkone tímu lekárov a personálu transplantačného centra, zostali sme v nemom úžase. Akoby sa slovenská medicína zrazu ocitla o desať či pätnásť rokov vpred. Príjemkyňa Jana Szenczyová podstúpila transplantáciu po šiestykrát v živote. Okrem toho orgán prijala od svojho manžela – a to napriek tomu, že sa ich krvné skupiny nezhodovali.
Dnes sme sa rozprávali s dvomi lekármi, ktorí boli súčasťou tímu, ktorý dokázal niečo, čo by ešte pred pár rokmi znelo ako zázrak. Oslovili sme nefrologičku Tatianu Baltesovú, ktorá zohrala kľúčovú úlohu pritom, aby mohla pacientka prijať obličku od darcu s nezhodnou krvnou skupinou. O detailoch samotného zákroku, pri ktorom bolo potrebné vložiť väčšiu obličku manžela do tela drobnejšej príjemkyne, nám viac prezradil chirurg a hlavný operatér Štefan Hulík.
Za týmto výnimočným prípadom však nestojí len technická brilantnosť. Kľúčová bola súhra celého tímu – a predovšetkým mimoriadne silná pacientka a výnimočne obetavý manžel, ktorý sa rozhodol darovať svoju obličku napriek všetkým prekážkam. S odborníkmi sme sa rozprávali aj o tom, akým smerom sa dnes uberá slovenské zdravotníctvo, čo všetko sa mení v oblasti transplantácií, a ako niektoré prelomové detaily unikajú bežnej verejnosti medzi riadkami odborných výrazov.
A hoci náš rozhovor mapoval najmä túto konkrétnu operáciu, dotkli sme sa aj mnohých širších tém – od výziev moderného lekárstva až po to, čo znamená darovať druhému človeku nový začiatok.
Odpovedá nefrologička a zástupkyňa primára Transplantačného oddelenia UNLP Košice MUDr. Tatiana Baltesová.
Na čo presne nám slúži oblička a čo všetko ovplyvňuje?
Obličky sú párový orgán, ktorý v tele zabezpečuje viacero funkcií. Očisťujú telo od určitých látok, ktoré sú výsledkom metabolizmu a regulujú aj telesné tekutiny vrátane elektrolytov ako sú sodík, draslík, horčík, vápnik či fosfor. V obličkách sa okrem toho tvoria hormóny dôležité pre krvotvorbu a regulujú aj krvný tlak.
Pri chorobách obličiek, ktoré sú spôsobené vrodenými chybami, autoimunitnými okolnosťami či dedičnými faktormi, obličky tieto funkcie strácajú a je potrebné ich nahradiť.
Funkciu obličiek nahrádzame dialýzou alebo transplantáciou – obe možnosti patria do kategórie liečby nahrádzajúcej funkciu obličiek. Každá z nich má svoje výhody aj nevýhody. Čo však vieme, je, že pacienti po transplantácii majú o niečo vyššiu kvalitu života – kvantitatívne aj kvalitatívne sa im žije lepšie.
Ako sa dostal prípad pani Janky až k vám ako nefrologičke?
Začnem tým, že starostlivosť o pacienta s chronickým ochorením obličiek – teda ochorením, ktoré vedie k postupnému zlyhaniu obličiek – je dlhodobý proces. Často vstupujeme do jeho života už pri diagnostike. Sprevádzame ho celou cestou postupného zlyhávania orgánov a musíme mu ponúknuť náhradnú liečbu.
Taký je život nefrológa, ktorý sa stará o ľudí s chronickým ochorením obličiek.
Keď sa dostaneme do štádia, že sa rozhodujeme pre dialýzu alebo transplantáciu, vysvetlíme mu obidve možnosti liečby. Na liečbu ho pripravíme a aj po zákroku sa o pacienta naďalej staráme.
A presne takto to bolo aj s pani Jankou. Na tomto oddelení pracujem od roku 2009 – a keď som nastúpila, pani Janka mala už svoju štvrtú transplantovanú obličku. Zažila som s ňou zlyhanie štvrtej obličky a prípravu darcu – jej syna, na piatu transplantáciu. Žiaľ, takisto som s ňou zažila aj moment, keď zlyhala aj tá piata.
Zlyhanie nastalo náhle. Pani Janka bola hospitalizovaná na našom oddelení, no záchranu piatej obličky sme už nedokázali zabezpečiť. V jej tele sme ani nenašli žiadnu cievu prístupnú na dialyzačný prístup.
Cieva nebola prístupná? Čo presne to znamená?
Na liečbu dialýzou je potrebný cievny prístup – buď katéter zavedený do veľkej žily, alebo dostupnosť špeciálnej spojky medzi žilou a tepnou, nazývaná fistula. Do tej sa trikrát týždenne zavádzajú dve ihly, ktoré umožňujú odber krvi do dialyzačného prístroja a jej následné čistenie.
Pani Janka však bola chorá od adolescentného veku. Po rokoch dialýzy, odberov krvi a opakovaného používania žíl na rôzne liečebné zákroky jej žily postupne zanikli, lebo sa v nich vytvorili trombózy. To výrazne obmedzilo prístup do tela pacientky – zabezpečiť dialýzu tak bolo po zlyhaní piatej obličky mimoriadne ťažké.
Aj z toho dôvodu sme pristúpili na možnosť šiestej transplantácie.
Pri čítaní o pani Janke ma hneď zaujalo, že krvná skupina darcu a príjemkyne bola odlišná. Ako laik som si myslela, že takto darovať orgán nie je možné. Mohli by ste nám, prosím, vysvetliť, v čom som sa mýlila?
Náš imunitný systém funguje ako sústava buniek, orgánov a bielkovín. Zabezpečuje, aby telo rozoznalo, čo mu je vlastné a čo je cudzie.
Medzi najdôležitejšie zložky imunitného systému patria imunoglobulíny, pomocou ktorých ľudské telo bojuje proti vírusom a baktériám. V transplantačnej medicíne sú významné tie, ktoré sú namierené proti určitým štruktúram na povrchu cudzích buniek.
Pomocou nich naše telo rozozná, že ide o niečo cudzie.
Dnes sme schopní transplantovať orgán od darcu s odlišnou krvnou skupinou aj vďaka imunoadsorpcii – očisťovacej metódy, pri ktorej sa odstraňujú imunoglobulíny. Okrem imunoadsorpcie môžeme na odstránenie imunoglobulínov použiť aj plazmaferézu, pri ktorej však pacient stráca aj iné bielkoviny – napríklad tie, ktoré sú potrebné pre zrážanie krvi. Imunoadsorpciou odstraňujeme iba imunoglobulíny.
Na Slovensku túto metódu používame od roku 2016 a rovnako dlho ju využívame aj u nás v Košiciach. Je finančne náročná – preto ju nerobíme často, ale v prísne indikovaných prípadoch. Okrem darcovstva sa využíva napríklad pri liečení niektorých autoimunitných chorôb či na liečbu rejekcie (ak telo transplantovaný orgán odmietne).
Preháňame, ak povieme, že pacient v procese stráca imunitu?
Keďže z tela odstránime kľúčovú zložku imunitného systému, pacient má imunitu významne oslabenú.
Znamená to, že dnes môžeme darovať orgán pacientovi s inou krvnou skupinou bez obmedzení?
Pre čitateľov by som rada zdôraznila, že v súčasnosti existujú dva typy darcov. Je to mŕtvy darca – so stanovenou mozgovou smrťou, alebo darca živý. Na Slovensku ide o živého darcu len v šiestich, ôsmich, alebo v maximálne desiatich percentách všetkých transplantácií.
Pri transplantácii orgánu od darcu s inou krvnou skupinou však potrebujeme darcu živého.
Ak darca a príjemca orgánu nemajú kompatibilné krvné skupiny, možno využiť aj párovú výmenu orgánov. V takom prípade príjemca nemusí podstupovať náročnú predtransplantačnú prípravu, má menej intenzívnu imunosupresívnu liečbu, a teda aj nižšie riziko infekcií a zhubných ochorení. Pre pani Janku sme však vhodný pár pre výmennú transplantáciu nenašli.
Akú úlohu pri tomto procese zohrávate vy ako nefrologička?
Úloha nefrológa je pri tomto procese zásadná. Musí navrhnúť a realizovať imunosupresívny protokol, kontrolovať efektivitu liečby, rovnako ako pripraviť na operačný výkon samotného pacienta.
Znamená to, že potrebujeme skontrolovať takmer všetky orgány – zabezpečiť, aby mal pacient v panve cievy vhodné na to, aby tam chirurg orgán našil. Kontrolujeme, či má dostatočne zdatný srdcovo-cievny systém. Skontrolovať je potrebné dokonca aj pľúca alebo zrážanie krvi – alebo, či sa v tele nenachádza žiadny zárodok zhubnej choroby či infekcie.
Pri živom darcovi ste zodpovední za to, že zdravému človeku zoberiete jeden orgán. Je to naozaj vážne rozhodnutie. Tento výkon je nevratný – my sa musíme podpísať pod to, že je to bezpečné.
Čo sa týka pani Janky, celý tento proces bol výnimočne dlhý.
Vedeli by ste čitateľom trocha priblížiť, čo okrem zavedenia imunoadsorbcie sa za posledných pár rokov v oblasti darcovstva najviac zmenilo?
K zmene prispeli moderné prístroje – zabezpečujú prúdenie živnej tekutiny a okysličovanie orgánu medzi odberom a samotnou transplantáciou.
Táto technika sa nazýva machine perfusion (strojová perfúzia) a na Slovensku sa začala využívať len nedávno.
Orgán sa po odbere od mŕtveho darcu preplachuje špeciálnym roztokom a zabezpečuje sa jeho okysličovanie až do doby, kým sa transplantuje do tela chorého. Tým sa zmierňuje jeho poškodenie. Niektoré parametre, ktoré počas perfúzie sledujeme, sú dôležité pre rozhodnutie, či je orgán na transplantáciu vhodný.
U mŕtvych darcov došlo najmä k rozšíreniu kritérií. Akceptujeme starších darcov, či takých s miernym obličkovým poškodením, pretože si uvedomujeme regeneračnú schopnosť obličiek. Od týchto darcov odoberáme aj iné orgány, akými sú pečeň, pľúca či rohovky. Darca živý môže darovať jednu obličku a časť pečene – okrem toho samozrejme aj krv, kostnú dreň či niektoré tkanivá.
Realitou sa postupne stávajú aj transplantácie obličiek či iných orgánov od geneticky upravených zvierat – tzv. xenotransplantácie (od iných živočíšnych druhov). V odbornej literatúre už boli niektoré takéto zákroky opísané ako úspešné – hoci stále prinášajú množstvo klinických aj etických otáznikov, predstavujú jednu z ciest, ako zmierniť rozdiel medzi vysokým dopytom po orgánoch a ich reálnou dostupnosťou.
Napriek pokroku však stále platí, že počet dostupných orgánov je dnes nižší než skutočná potreba.
Odpovedá MUDr. Štefan Hulík, PhD., FEBS, MPH, hlavný operatér zákroku z II. chirurgickej kliniky UNLP Košice.
Doktor Hulík – vašou úlohou bolo pri zákroku pani Janky postarať sa o to, aby sa väčší orgán manžela anatomicky zmestil do tela príjemkyne. Ako tento proces prebieha v praxi?
Úloha transplantačného chirurga, v rámci multidisciplinárneho tímu, je na všetkých úrovniach nenahraditeľná. Zahŕňa predoperačné zhodnotenie realizovaných vyšetrení a na ich základe zváženie chirurgických možností a rizík plánovaného operačného výkonu, samotnú realizáciu operačného výkonu, a v neposlednom rade podiel na pooperačnej starostlivosti o pacienta, predovšetkým v prípade komplikácií.
Každá retransplantácia – čiže následná transplantácia u toho istého pacienta, ako tomu bolo v prípade pani Jany, predstavuje stále väčšiu a väčšiu chirurgickú výzvu. Je potrebné zohľadniť predchádzajúce operácie a možnosť opakovaného prístupu na rovnaké miesto, ktoré je výrazne zmenené predchádzajúcimi operáciami, rovnako ako aj dostupnosť a priechodnosť ciev, na ktoré sa má nový orgán pripojiť.
Skutočnosť, že naša pacientka v minulosti podstúpila viac ako 10 operačných zákrokov v oblasti brucha, brušnej dutiny a retroperitonea – vrátane 5 transplantácií obličky a viacerých graftektomií (odstránenie už nefunkčných transplantovaných obličiek) – výrazným spôsobom limitovala naše možnosti na ďalšiu transplantáciu. Malou výhodou bolo, že sa s pani Janou poznáme už od roku 2009, keď sme jej ako prvej na Slovensku transplantovali 4. obličku, a v roku 2016 ako prvej na Slovensku 5. obličku od žijúceho darcu (syna) do umelej cievnej protézy po náhrade jej nefunkčnej, spotrebovanej bedrovej tepny, na ktorú sa oblička štandardne transplantuje. Jej anatomické pomery sme teda poznali nielen zo zobrazovacích metód, ale aj priamo z operačných nálezov.
Po sérii predoperačných vyšetrení sme sa preto rozhodli 6. obličku transplantovať výnimočne do brušnej dutiny, modifikovanou technikou ortotopickej transplantácie, teda na miesto pôvodnej vlastnej obličky pacientky, aj pre veľkostný nepomer medzi veľkou obličkou darcu a malým telom príjemkyne.
Súčasťou tohto prístupu je odstránenie pôvodnej obličky, a tiež sleziny, čím sa vytvoril adekvátny priestor pre nový orgán, ako aj cievny prístup na jeho napojenie. Zároveň odstránenie sleziny v tomto prípade poskytuje imunologickú výhodu pri potláčaní neželanej imunitnej reakcie voči transplantovanému orgánu.
Obličku sme tak umiestnili vysoko, až pod ľavú bránicu, a napojili ju na obličkovú žilu a slezinovú tepnu pacientky. Močovod obličky sme pripojili na ponechaný močovod po odstránení pôvodnej obličky, keďže močový mechúr, kam štandardne močovod napájame, bol v tomto prípade veľmi vzdialený.
Oblička vysoko pod ľavou bránicou je v tesnej blízkosti srdca – môžeme teda povedať, že pacientka si svoju novú obličku nosí pri srdci…
Je bežnou praxou, že sa orgán transplantuje na iné miesto ako ten pôvodný?
To záleží od transplantovaného orgánu, ale v prípade transplantácie obličiek je štandardným postupom heterotopická transplantácia obličky – to znamená na iné miesto ako je pôvodný orgán. Takýto postup je menej zaťažujúci pre pacienta a chirurgický výkon je jednoduchší.
Pôvodné obličky sa väčšinou neodstraňujú, bola by to ďalšia operácia navyše a zbytočná záťaž pre pacienta.
Ak pôvodné obličky nie sú symptomatické (nerobia pacientovi problémy), ale sú len nefunkčné, tak zostávajú na svojom pôvodnom mieste.
Operačný zákrok bol ozaj dlhý – zabral celých 16 hodín. Čo je pre vás ako chirurga počas takéhoto zákroku najväčšia výzva – niečo, čo si možno bežný človek ani neuvedomí?
Ešte to upresním – 16 hodín netrvala samotná transplantácia, ale celý prenos orgánu od darcu do tela pacientky. Celkovo to teda boli tri samostatné operácie, realizované jedným transplantačným tímom.
Prvá operácia je odber orgánu od žijúceho darcu – laparoskopickou metódou. Následne medzistupňová operácia – príprava orgánu – na bočnom stolíku. Tu sa kontroluje kvalita orgánu a pripravujú sa cievy a močovod na našívanie.
Samotná transplantácia v tomto prípade trvala viac ako 8 hodín – a áno, bolo to extrémne náročné. Najťažšie bolo popasovať sa s jazvami a so zrastmi v brušnej dutine pacientky a pripraviť jej vlastné cievy a močovod na nový orgán.
Práca v takomto teréne je extrémne náročná a predstavuje veľké riziko – najmä poškodenia okolitých orgánov, pričom môže dôjsť aj k závažnému krvácaniu.
Čo bolo pre vás v prípade Jany úplne najvýnimočnejšie?
Vo mne rezonovalo predovšetkým odhodlanie pacientky a jej rodiny opakovane bojovať s ťažkou chorobou. Mám pocit, že po každej transplantácii bolo stále silnejšie. Tento prípad bol naozaj výnimočný – medicínsky aj chirurgicky predstavoval veľké riziká, až s extrémnym možným koncom. S pani Janou a s jej manželom preto komunikoval celý transplantačný tím vopred a obaja si veľmi dobre uvedomovali všetky možné riziká. Pani Jana však v tom mala jasno – nič iné neexistuje, nechce sa vrátiť na dialýzu, a je ochotná podstúpiť operáciu znova a opakovane.
Je to motivujúce aj pre mňa ako lekára – ale myslím, že tento príbeh je veľmi vzácny hlavne pre pacientov.
V príbehu pani Jany možu nájsť oporu, motiváciu a inšpiráciu nielen tí, ktorí trpia ochorením obličiek, ale aj mnohí iní pacienti, ktorí majú svoje závažné ochorenie. Verím, že im môže dať nádej zvládnuť ťažké chvíle.
Transplantácia 6. obličky nie je unikátom len na Slovensku či v Európe, ale svetovo. Na svete existujú len traja takíto pacienti – vrátane tej vašej. Akým spôsobom rezonovalo v celom tíme, že ste takýto výnimočný zákrok dotiahli do úspešného konca?
Keďže ide o naozaj výnimočný prípad, skúseností s takýmito operáciami nie je veľa.
Bolo zrejmé, že sa púšťame do ťažkej a dlhej vojny s prírodou.
Úspech ale nie je náhoda a aj v tomto prípade je výsledkom dlhoročnej obetavej práce, vzdelávania a skúseností celého transplantačného tímu. Na konečnom úspechu sa podieľalo veľa odborníkov – bol to multidisciplinárny tím a každý svojím dielom prispel k tomu, že sa nám podarilo pani Janu vrátiť späť do plnohodnotného života.
Takže pokora a zodpovednosť… A samozrejme, nakoniec veľká radosť.
Vyzdvihol podľa vás úspech tímu aj slovenské zdravotníctvo ako také?
Určite áno a to veľmi významne. Medzinárodné uznanie získala naša práca prijatím publikácie na Európsky transplantačný kongres – ESOT 2025 v Londýne.
Náš úspech je dôkazom toho, že aj v podmienkach slovenského zdravotníctva sme schopní v rámci multidisciplinárneho tímu úspešne riešiť aj takto raritné a komplikované prípady na európskej až svetovej úrovni. A to je hlavne dobrá správa pre našich pacientov.
Nahlásiť chybu v článku